GALLSTONES (batu empedu)/ Cholelithiasis

Definisi

Gangguan pada gall bladder bisa berupa obstruksi dan inflamasi, obstruksi bisa disebabkan oleh adanya batu empedu. Batu empedu bisa menetap di gallbladder atau migrasi luar gallbladder seperti ke cystic duct atau bile duct.

Pembentukan gallstone dalam gallbladder disebut sebagai Cholelithiasis.

Epidemiologi

Lebih prevalent di negara barat seperti di US 20 % pada wanita dan 8 % pada laki-laki usia .40th dan 40% wanita usia >60th.

Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika LAtin (20-40%) dan rendah di wilayah Asia (3-4%)

Klasifikasi

Gallstone dibentuk karena fungsi bile yang abnormal. Dibagi menjadi dua tipe utama :

·         Colesterol stone: biasanya mengandung >50% colesterol monohidrat.

·         Brown pigment stone : campuran calsium SALT, bile pigment, protein dan asam lemak.

·         Empedu adalah satu-satunya jalan yang signifikan untuk mengeluarkan kelebihan colesterol dalam tubuh, baik sebagai colesterol dari tubuh, baik sebagai colesterol bebas maupun sebagai garam empedu.

·     Colesterol bersifat tidak larut dalam air dan dibuat menjadi larut dalam air melalui agregasi melalui garam empedu dan esitin yang dikeluarkan bersama-sama ke dalam empedu.

·         Jika konsentrasi colesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesteril tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal menjadi cristal-kristal colesterol monohidrat yang padat.

·         Terdapat 3 kondisi yang harus dipenuhi agar terjadi batu empedu colesterol :

1.      empedu harus megalami supersaturasi oleh colesterol

2.      pembentukan inti baru (nukleasi) dimungkinkan secara kinetis

3.   kristal kolestrol yang terbentuk harus berada cukup lama di kandung empedu agar dapat membentuk batu.

·   Stasis kandung empedu berperan penting dalam pembentukan dan pertumbuhan batu. Ada beberapa mekanisme enting dalam pembentukan lithogenic bile.

Supersaturation

- peningkatan billiary secretion dari kolestrol dapatdihubungkan dengan obesitas high-caloric&cholesterol-rich diet, or drugs (misalnya clofibrate) dan juga bisa dihasilkan dari aktivitas HMG-CoA reductase, keterbatasan sintesis enzim kolesterol hati dan peningkatan uptake kolesterol dari darah.

-    Pada beberapa pasien gangguan konversi kolestrol menjadi bile acid bisa juga terjadi, dihasilkan dari peningkatan lithogenic cholesterol/bile acid ratio. Mutasi dari CYP7A1 yang menyebabkan penurunan cholesterol 7 alpha-hydroxylase sehingga terjadi penurunan katabolisme cholesterol yang akibatnya cholesterol dalam bile meningkat.

-         Mutasi gen MDR3 yang engkode fosfolipid export pump pda canalicular membrane hepatosit, bisa menyebabkan defective phospholipid secretion ke bile, dihasilkan kolesterol supersaturation of bile dan pembentukan kolesterol gallstone pada gallbladder dan di bile duct. 

Nucleation

-    mekanisme penting adalah nukleasi dari kristal kolesterol monohidrate. Kecepatan nukleasi kolesterol monohidrate mungkin disebabkan karena kelebihan pronucleating factors atau defisiensi antinucleating factors.

-     Mucin dan certain non-mucin glicoprotein, terutama Ig merupakan contoh dari ronucleating factors. Apolipoprotein AI dan AII dan glikoprotein lain merupakan contoh dari antinucating factors.

 

Faktor Resiko Cholesterol Stone

1. Usia

Semakin lanjut usianya, maka semakin tinggi pula resiko terbentuknya gallstone. Hal ini dikarenakan fungsi-fungsi organ dalam tubuh sudah menurun.

Seiring usia terjadi peningkatan billiary secretion dari kolesterol, penurunan bile acid pool, penurunan sekresi bile salt.

2. Wanita

Wanita lebih beresiko daripada pria, ratio terbentuknya gallstone wanita berbanding pria ialah 3:1 pada wanita usia reproduktif, ratio berubah menjadi 2:1 pada wanita di atas 70 tahun. Gender berpengaruh karena endogenous estrogen dapat menghambat perubahan cholesterol menjadi bile acid sehingga saturasi cholesterol dalam bile meningkat.

3. Hamil

Ketika seorang wanita hamil, maka terjadi perubahan fisiologis dalam tubuhnya termasuk perubahan hormonal. Progesteron akan meningkat sehingga mengakibatkan gangguan pengosongan gallbladder (impaired gallbladder emptying). Selain itu terjadi juga peningkatan hormon estrogen yang dapat meningkatkan lithogenesis of bile (pembentukan batu dalam bile).

4. Estrogen

Obat-obatan estrogen juga berpengaruh dalam meningkatkan resiko terbentuknya gallstone dengan penjelasan seperti di atas.

5. Obesity

Meningkatkan sekresi biliary cholesterol

6. Ethnicity

Paling rentan ialah Native American. Selain itu American Indian juga beresiko tinggi sebesar 75%. Orang kulit putih di USA dan Eropa lebih rentan daripada orang Asia & Afrika. Pada orang USA & Eropa banyak terjadi cholesterol gallstone sedangkan pada orang Asia & Afrika banyak terjadi pigment stone.

7. Cirrhosis
8. Hemolytic anemia
9. Total parenteral nutrition

Mengakibatkan terganggunya pengosongan gallbladder sehingga terbentuklah gallstone

 

Pigment Stones

·       Pigment stone merupakan campuran kompleks dari calcium salt (yang insoluble) dari unconjugated bilirubin & inorganic calcium salt. Unconjugated bilirubin normalnya merupakan komponene minor dari bile tetapi jumlahnya meningkat ketika ada infeksi biliary tract. Infeksi ini menyebabkan keluarnya microbial beta-glucuronidase (yang menghidrolisis glucuronid). Infeksi biliary tract oleh E.coli atau Ascariasis lumbricoides atau liver fluke Opisthorchis sinensis akan meningkatkan pembentukan pigment stone.

·  Infeksi bakteri menyebabkan pembentukan bile duct stone, karena ia mengeluarkan bacterial beta-glucuronidase yang menyebabkan dekonjugasi bilirubin. Dekonjugasi bilirubin ini berikatan dengan calcium untuk mebentuk insoluble calcium bilirubinate yang menjadi nidus (sarang) pembentukan duct stone.

·         Intravascular hemolysis (seperti anemia hemolytic) menyebabkan peningkatan sekresi bilirubin conjugated oleh hepar. Black pigment stones awalnya terbentuk dalam gallbladder pada pasien cirrhosis atau chronic hemolytic disease seperti sickle cell anemia. Sedangkan brown pigment stone terbentuk di pertama di kali di bile duct.

·         Black pigment stone terdiri dari pure calcium bilirubinate atau polymer-like complexes dengan calcium & mucin glycoprotein. Paling umum pada apsien dengan chronic hemolytic, liver cirrhosis, Gilbert’s syndrome, atau cystic fibrosis. Sedangkan brown pigment stones terdiri dari calcium salt dari unconjugated bilirubin dan sejumlah cholesterol & protein yang bervariasi.

·         Brown pigment stone juga bisa terbentuk dalam gallbladder, biasanya pada pasien yang menerima total parenteral nutrition sehingga menyebabkan gallbladder stasis.

Faktor Resiko Pigment Stones

1.      Demographic or geneti factors : Asia, rural setting

2.      Chronic Hemolisis

3.      Alcoholic Cirrhosis

4.      Pernicious anemia

5.      Cystic fibrosis

6.      Chronic billiary tract infection, parasite infection

7.      Increasing age

8.      Ileal disease.

Clinical Finding

·         Sebanyak 80% asimtomatik

·         Pada pasien yang simtomatik terjadi  episodic pain dengan keparahan dan intensitas yang bervariasi serta acute cholecystitis

·         Komplikasinya ialah pain, jaundice, cholangitis, dan pancreatitis

Treatment
1. Tindakan Operasi
    a. Laparoscopic Cholecystectomy
          - untuk pasien yang asymptomatic
          - Cholecystectomy dijadikan GOLD STANDARD untuk mengobati pasien symptomatic Cholelithiasis
    b. Laparotomy (open Cholecystectomy)
          indikasi :
       1. Acute Cholecystitis
       2.  Pasien dengan common bile duct stones yg tidak bisa diangkat dengan laparoscopic cholecystectomy        3.  Gallbladder Cancer

2.  Non Surgery ( Gallstone Dissolution)
      a. Ursodeoxycholic acid (UDCA)
      b. Contact Dissolution Therapy, menggunakan prototype agent yang dimasukan melalui kateter percutaneus , kemudian bisa melarutkan cholesterol gallstone dalam 1-3 hari
      c. Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), seperti pake kauter gitu

CMIIW :)