Penanganan Luka Bakar

EMERGENCY CARE

Pada korban di tempat kejadian kebakaran:

1.    Airway

• Jalan nafas
• Resusitasi cardiac output dilakukan pada cardiac injury dan CO poisoning
• Pasien dalam gedung/terkena asap kebakaran diberi 100% O2
• Jika pasien tidak sadar/respiratory distress diberikan ETT

2.    Other injurry and transport

• Periksa luka injury lain jika ada kirim ke rumah sakit terdekat
• Berikan intra vena
• Sediakan tempat bersih,steril dan lepas perhiasan

3.    Cold application

• Untuk luka bakar kecil diobatti dengan air dingin untuk mencegah kerusakan
• Air es hanya untuk luka bakar kecil

Emergency room care:

·         Acuhkan dulu Burn injury

·         Lakukan penilaian antibiotik circulation lalu perhatikan luka bakar

·         Penilaian inhalation injury

Care dari Burn injury:

·         Setelah pemeriksaan di atas perhatikan luka bakar

·         Jika luka bakar cepat dapat penanganan rumah sakit kerusakan akan minimal

·         Luka bakar dikalkulasikan untuk pemberian resusitasi yang tepat

  Indikasi rawat inap

Penderita syok atau terancam syok  

- anak    : luasnya luka >10%

- dewasa : luasnya luka >15%

Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat

- wajah, mata

- tangan dan kaki

- perineum

Terancam oedema laring

- terhirup asap atau udara hangat

Penanganan dan prognosis ditentukan oleh:

- derajat luka bakar       

- luas permulaan

- daerah

- usia.    

- keadaan kesehatan

Infeksi ringan dan noninvasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbul­kan trombosis sehingga jaringan yang didarahinya nanti.

Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman dan terlihal invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demiklan disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman Gram positif, seperti stafilokokus atau basil Gram negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah (bakteremia) yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok septik dan kematian dapat terjadi karena toksin kuman yang menyebar di darah.

Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat dua dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat dua yang dalam mungkin meninggal­kan parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku, dan secara estetik sangat jelek.

Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. Bila ini terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.

Pada iuka bakar berat dapat ditemukan ileus para-litik. Pada fase akut, peristalsis usus menurun atau ber-henti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peri­stalsis dapat menurun karena kekurangan ion kalium.

Stres atau beban faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling*. Yang dikhawatirkan pada tukak curling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil sebagai hematemesis dan/atau melena (lihatBab 31).

Fase permulaan luka bakar merupakan fase kata-bolisme sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, meta-bolisme tinggi, dan infeksi. Penguapan berlebihan dart kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat. Jadi, prog­nosis luka bakar terutama ditentukan oleh luasnya luka bakar.

Infeksi yang mengakibatkan sepsis, biasanya berasal dari:

- luka bakar

- jalan napas

- tempat masuk perangkat infus

- kateter saluran kemih

Terapi

Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala. Korban dapat mengusahakannya dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling agar bagian pakaian yang terbakar tidak meluas. Kontak dengan bahan yang panas juga harus cepat diakhiri, misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau mencebur-kan diri ke air dingin, atau melepaskan baju yang tersiram air panas.

Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilang-kan adalah merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiraminya dengan air mengalir selama sekurahg-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendingin-kan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama dalam air sangat bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Dengan demikian, luka yang sebenarnya menuju derajat dua dapat berhenti pada derajat satu, atau luka yang akan menjadi tingkat tiga dihentikan pada tingkat dua atau satu. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan dengan air apa saja yang dingin, tidak usah steril. Pendinginan luka bakar harus dilakukan se-segera mungkin. dan cukup lama

Pada luka bakar ringan, prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi, dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka.

Pada luka bakar berat, selain penanganan umum seperti pada luka bakar ringan, kalau perlu, dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala syok. Bila penderita menunjukkan gejala terbakarnya jalan napas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Kalau terjadi udem laring, dipasang pipa endotrakea atau dibuat trakeostomi. Trakeostomi berfungsi untuk membebaskan jalan napas, mengurangi ruangmati, dan memudahkan pembersihan jalan napas dari lendir atau kotoran. Bila ada dugaan keracunan CO, diberikan oksigen murni.

Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut steril untuk perawatan tertutup. Kalau perlu, penderita dimandikan dahulu. Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa ATS dan/atau toksoid. Analgesik diberikan bila penderita kesakitan. Penanganan luka bakar dengan antiseptik topikal dianjurkan.   

pemberian cairan intravena

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian, jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini.

Cara Evans adalah sebagai berikut: 1) luas luka dalam persen x berat badan dalam kg menjadi ml NaCl per 24 jam; 2) Luas luka dalam persen x berat badan dalam kg menjadi ml plasma per 24 jam. Keduanya merupakan pengganti cairan yang hilang akibat udem. Plasma diperlukan untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan me-narik kembali cairan yang telah keluar, 3) Sebagai pengganti cairan yang hilang akibat penguapan, diberikan 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam.

Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Penderita mula-mula dipuasakan karena peristalsis usus terhambat pada keadaan prasyok, dan mulai diberikan minum segera setelah fungsi usus normal kembali. Kalau diuresis pada hari ketiga me-muaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan, infus dapat dikurangi, bahkan dihentikan.

Cara lain yang banyak dipakal dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus baxter, yaltu

% x BB x 4 ml

Separuh dart jumlah cairan in! diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit, yaitu larutan ringer—laktat karena terjadi deflsit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama.

Contoh: seorang dewasa dengan berat badan 50 kg dan luka bakar seluas 20% permukaan kulit akan diberikan 50 x 20 ml = 1000 ml larutan NaCl 0,9% dan juga 1000 ml plasma sebagai cairan tambahan, disertai 2000 cc larutan glukosa 5% sebagai kebutuhan dasar. Jumlah cairan pada 8 jam pertama sama dengan jumlah untuk 16 jam yang berikut, yaitu masing-masing 2.000 ml; 24 jam berikutnya = 2.000 ml.

Menurut rumus baxter, diberikan jumlah banyak cairan yang sama pada penderita yang sama, yaitu 20 x 50 ml x 4 = 4.000 ml pada hari pertama, dan 2.000 ml pada hari kedua.

Pemberian cairan dapat ditambah, jika perlu, umpamanya bila penderita dalam keadaan syok, atau jika diuresis kurang.

obat-obatan. Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman. Obat suportif yang tercantum pada bagan 3-10 diberikan secara rutin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak stres) dan antipiretik diberikan bila suhu tinggi.

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu, makanan . diberikan melalui pipa lambung atau ditambah dengan nutrisi parenteral.

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu flsioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu, sendi diistirahat-kan dalam posisi fungsional dengan bidai.

Penderita luka bakar luas harus dipantau terus-menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya 1 ml/ kgBB/jam. Yang penting juga adalah pengamatan apakah sirkulasi normal atau tidak. Diuresis penderita luka bakar harus sekurang- kurangnya 1 ml/kgBB/jam.

Kekurangan ion Na akibat masuknya Na ke dalam sel menimbulkan gejala keracunan air dengan udem otak yang bertanda kejang-kejang. Kekurangan ion K dapat diketahui dari EKG yang menunjukkan depresi segmen ST. Kekurangan ini harus segera dikoreksi.

Kebutuhan nutrisi penderita luka bakar:

Minuman diberikan pada penderita luka bakar:

 - segera setelah peristalsis menjadl normal

 - sebanyak 25 ml/kgBB/hari        •-,-.-

 - sampai diuresis sekurang-kurangnya mencapai 30 ml/jam

Makanan diberikan oral pada penderita luka bakar:

- segera setelah dapat minum tanpa kesulitan

- sedapat mungkin 2500 kalori/hari   

- sedapat mungkin mengandung 100-150 grprotein/hari

Sebagai tambahan diberikan setiap hari:

- vitamin A, B, dan D

- vitamin C 500 mg

- Fe sulfat 500 mg

- antasida

Pengobatan lokal

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka lebih dalam perlu di-usahakan secepat mungkin membuangjaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup. "Sekadar pembalut" tidak memenuhi syarat "perawatan tertutup" pada penderita luka bakar.

Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang. Kerugiannya, bila digunakan obat tertentu, misalnya nitras-argenti, alas tidur menjadi kotor. Penderita dan keluarga pun merasa kurang enak karena melihat luka yang tampak kotor. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi obat.

Pemantauan penderita luka bakar :

- Pengukuran tensi, nadi, dan frekuensi napas

- Pemasangan kateter buli-buli untuk mengukur produksi urin per jam

- Pemasangan kateter pengukur tekanan vena

- Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit

- Analisis kadar elektrolit        

Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan untuk menutup luka dart kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya sedemikian rupa sehingga luka masih cukup longgar untuk ber-langsungnya penguapan. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung, dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dana lebih banyak karena dipakainya banyak pembalut dan anti-septik. Kadang suasana luka yang lempab dan hangat memungkinkan kuman untuk berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada luka, tetapi tidak berbau, sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas sendiri. Sedapat mungkln luka ditutup kasa penjerap setelah dibubuhi dan dikompres dengan antiseptik.

Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep, atau krim. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah yodium povidon atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang member! warna hitam sehingga mengotori semua kain. Obat lain yang banyak dipakai adalah zilversulfadiazin, dalam bentuk krim 1%. Krim ini sangat berguna karena.bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini dioleskan tanpa pem­balut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari. Penanganan dengan antiseptik topical dianjurkan pada luka bakar

Pada luka bakar derajat dua sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering. Keropeng ini akan terlepas sendiri seperti kulit ular setelah 7-12 hari. Pada waktu itu, kulit di bawahnya sudah sembuh.

Perkembangan kontraktur pada luka bakar dicegah pada tahap dini:

- Destruksi eritrosit di bagian yang terbakar

- Depresi sumsum tulang karena sepsis

- Perdarahan pada luka saat penggantian pembalut

Pada luka bakar derajat tiga sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering selama 10-18 hari. Kemudian, keropeng dapat dilepaskan dan dilakukan cangkok kulit.

Keuntungan perawatan terbuka:

- luka tetap dingin dan kering

- Inspeksi dan pemeriksaan selalu dapat dilakukan

- Cocok sekali untuk daerah yang sukar dibalut (wajah, perineum, bokong) 

- Murah    

Perawatan luka:

- Balut tekan cocok untuk ekstremitas; tebal sekurang-lurangnya 2 cm; jari

Kelihatan.

-    Cara terbuka; bila terdapat banyak serangga dapat dipakai kelambu.

Tindak bedah

Pengangkatan keropeng atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat tiga yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibat-kan penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal mati. Tanda dini penjepitan adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai kebas pada ujung-ujung distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. Pemberian antibiotik topikal pada luka bakar tidak dianjurkan .

Debrideman diusahakan sedini mungkin untuk mem-buang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita menjadi stabil karena ini merupakan tindakan yang cukup berat. Luka bakar yang peka terhadap pemeriksaan tusuk jarum tidak usah dicangkok kulit

Penutupan luka bakar dengan bahan biologis seperti kulit mayat atau kulit binatang atau amnion manusia dianjurkan jika transplantasi dengan kulit penderita menemui kesulitan. Bahan tersebut berfungsi sebagai pencegah infeksi, penghalang penguapan berlebihan, dan mengurangi nyeri.

Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granu-lasi dapat ditutup dengan cangkok kulit yang umumnya diambil dari kulit penderita sendiri. Bila dipakai kulit dari mayat atau binatang karena keadaan penderita terlalu payah sehingga tidak memungkinkan memakai cangkok kulit sendiri, sedikit demi sedikit penutup sementara ini harus diganti dengan kulit penderita sendiri sebagai penutup permanen.

Permasalahan pasca luka bakar

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi

dan menyebabkan kekakuan sendi, atau menfmbulkan cacat estetis yang jelek sekali, terutama bila parut tersebut berupa keloid. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi intensif dan kontraktur yang memerlukan tindakan bedah.

Pada cacat estetik yang berat mungkin diperlukan ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan rasa percaya diri penderita, dan diperlukan pertolongan ahli bedah rekonstruksi, terutama jika cacat mengenai wajah atau tangan.

Bila luka bakar merusak jalan napas akibat inhalasi, dapat terjadi atelektasis, pneumonia, atau insufisiensi fungsi paru pascatrauma.

Penyulit yang ditakuti pada penderita luka bakar:

- Infeksi dan sepsis

- Oliguria dan anuria

- Udem paru

- Anemia

- Kontraktur