Bayi Prematur

Prematuritas

 

Definisi:

Bayi prematur semula didefinisikan sebagai bayi dengan berat badan  lahir < 2500 gram (bayi kecil). Distribusi bayi yang kurang dari persentil ke-10 untuk usia kehamilan,  disebut “kecil untuk usia kehamilan” (KMK-kecil masa kehamilan), dan bayi  yang lebih  berat dari distribusi BBL normal (lebih besar dari persentil ke-10 untuk usia kehamilan), disebut “besar untuk usia kehamilan” (BMK-besar masa kehamilan).

Faktor Risiko Persalinan Prematur

1.                   Idiopatik

2.                   Iatrogenik (Elektif)

3.                   Sosio Demografik

4.                   Faktor Ibu

5.                   Penyakit medis dan Keadaan Kehamilan

6.                   Infeksi

7.                   Genetik

Klasifikasi : Menurut kejadiannya, persalinan prematur digolongkan menjadi:

1.       Idiopatik/ Spontan

Sekitar 50% penyebab persalinan prematur tidak diketahui: kehamilan kembar, poli hidramnion atau persalinan prematur yang didasari oleh faktor psikososial dan gaya hidup.

2.       Iatrogenik / Elektif

Apabila kelanjutan kehamilan diduga dapat membahayakan janin, janin akan dipindahkan ke dalam lingkungan luar yang dianggap lebih baik dari rahim ibunya sebagai tempat kelangsungan hidupnya. Kondisi tersebut menyebabkan persalinan prematur buatan/Iatrogenik yang disebut juga sebagai Elective preterm.

Menurut usia kehamilannya maka klasifikasi persalinan prematur adalah sebagai berikut:

1.       Usia kehamilan 32 – 36 minggu disebut persalinan prematur  (preterm)

2.       Usia kehamilan 28 – 32 minggu disebut sangat prematur (very preterm)

3.       Usia kehamilan antara 20 – 27 minggu disebut ekstrim prematur (extremely preterm)

Menurut berat badan lahir, maka bayi prematur dibagi dalam kelompok:

1. Berat badan bayi 1500 – 2500 gram disebut bayi dengan berat badan lahir rendah

2. Berat badan bayi 1000 – 1500 gram disebut bayi dengan  berat badan lahir sangat rendah

3. Berat badan bayi < 1000 gram disebut bayi dengan berat badan  lahir ekstrim rendah

Mekanisme Persalinan Prematur

Fase 1 : fase tenang

Pada sebagian besar perjalanan kehamilan, uterus tetap tenang secara ‘relatif’. Aktifitas miometrium dihambat selama dalam kehamilan oleh berbagai macam senyawa, meliputi progesteron, prostasiklin (PGI2), nitric oxide, relaxin, dan hormon paratiroid-related peptide. Fungsi senyawa-senyawa ini menghambat pembebasan ion kalsium dari tempat penyimpanannya di dalam sel atau menurunkan aktivitas  enzim myosin light-chain kinase (MCLK). Kalsium dan MLCK memainkan peranan utama dalam proses kontraktilitas uterus. Kalsium diperlukan untuk mengaktifkan kalmodulin, yang akan mencetuskan perubahan bentuk MLCK, yang mengakibatkan enzim tersebut di atas menfosforilasi miosin dan memulai proses berpasangannya aktin dan miosin, yang berujung pada terjadinya kontraksi miometrium.

Fase 2 : Aktivasi

Aktivasi miometrial pada fase 2, ditandai dengan peningkatan kadar ekspresi CAPs (contraction-associated proteins), termasuk connexin-43 (CX-43) yang merupakan senyawa protein utama pada gap junction di miometrium), dan reseptor untuk oksitosin dan prostaglandin yang memiliki efek stimulasi. Secara normal, perangsangan pada aktivasi miometrium dapat berasal dari peregangan uterus akibat pertumbuhan janin atau juga berasal dari pengaktifan sumbu hypothalamic-pituitary-adrenal  (HPA) janin yang berkembang matang, atau keduanya. Peregangan uterus seperti yang diperlihatkan pada hewan percobaan akan meningkatkan CAP dan progesteron akan menghambat peningkatan kadar ekspresi CX-43 akibat perangsangan peregangan uterus. Akan tetapi dengan berkurangnya kadar progesteron pada saat aterm, peregangan uterus berhubungan dengan peningkatan kadar ekspresi CX-43 secara signifikan.

Fase 3 : Stimulasi

Fase 3 meliputi terjadinya rangkaian proses yang progresif yang berujung pada terjadinya proses persalinan yang meliputi kontraksi uterus, pematangan serviks dan aktivasi jaringan desidua dan selaput janin. Peristiwa-peristiwa ini ditandai dengan pengaktifan HPA janin, kemunduran progesteron secara fungsional, peningkatan kadar estrogen ibu dan janin, dan naiknya kadar prostaglandin. Rangkaian proses mulai dengan produksi CRH plasenta yang berakhir pada penurunan kadar progesteron fungsional. Penurunan progesteron menyebabkan peningkatan kadar ekspresi reseptor estrogen dan mempromosikan aktifitas estrogen. Peningkatan kerja estrogen akhirnya akan menyebabkan terbentuknya banyak jenis CPAs yang tergantung pada estrogen, seperti CX-43, reseptor-reseptor oksitosin, dan prostaglandin, yang membantu proses kontraksi  

-          CRH dan”Placental Clock”. 

Corticotropin releasing hormone (CRH) adalah suatu senyawa neuropeptide utama di hipotalamus yang juga diekspresikan dalam jaringan dan selaput plasenta manusia yang dilepaskan ke dalam kompartemen ibu dan janin yang meningkat jumlahnya selama kehamilan. Peningkatan kadar CRH dihubungkan dengan umur kehamilan. Secara khusus, wanita yang mengalami persalinan prematur memiliki konsentrasi CRH maternal yang lebih tinggi pada usia  kehamilan 16 minggu dan kadar CRH lebih cepat meningkat dari pada  wanita yang melahirkan aterm.  Temuan ini telah menyebabkan beberapa peneliti untuk menyarankan bahwa CRH plasenta mungkin bekerja sebagai “Placental Clock” yang mengatur lamanya kehamilan.

-          Progesterone  withdrawal Functional

Progesteron bekerja dengan menghalangi ekspresi gen CAP dan formasi gap junction dalam myometrium, menghambat sekresi CRH plasenta, menghambat aktifitas estrogen, sistem regulasi (misal: nitric oxide) yang mendorong relaksasi miometrium dan menekan ekspresi sitokin dan prostaglandin.  Pada akhir kehamilan, kadar progesteron maternal menurun secara tajam dan terjadi peningkatan kadar estrogen.

-          Estrogen     

Estrogen menguatkan ekspresi banyak CAPs estrogen dependen, termasuk CX-43 (gap junction), reseptor oksitosin, reseptor prostaglandin, cyclooxygenase-2 (COX-2; yang dihasilkan dalam produksi prostaglandin) dan MLCK (which stimulates myometrial contractility and labor).³

-          Prostaglandin

PGE2 menyebabkan kontraksi miometrium melalui pengikatan reseptor EP-1 dan EP-3, yang menengahi kontraksi melalui mekanisme peningkatan mobilisasi kalsium dan menurunkan tingkat produksi penghambat cAMP intra seluler.  Prostaglandin juga meningkatkan produksi matriks metalloproteinase (MMP) dalam serviks dan desidua untuk meningkatkan pematangan serviks serta aktivasi membrane janin.  PGF2α mengikat reseptor FP yang menyebabkan kontraksi miometrium.  Sebaliknya, pada segmen bawah uterus, PGE2 menyebabkan relaksasi miometrium melalui ikatan reseptor EP-2 dan EP-4 yang meningkatkan pembentukan cAMP.

-          Kontraksi Uterus

Kontraksi uterus dihasilkan dari aktin dan miosin yang tergantung pada fosforlisasi myosin oleh MLCK. MLCK diaktivasi oleh kalsium calmodulin setelah peningkatan level kalsium intraselular. Kenaikan ini disebabkan aksi dari berbagai jenis uterotonik termasuk oksitosin-prostaglandins. Sel-sel yang berpasangan menyebabkan miometrium berkontraksi secara sinkron dengan amplitudo selama persalinan, hal ini dipicu oleh gap jumetini dan protein tertentu (contoh:Connetin). Hal ini sangat ditentukan oleh estrogen, sebaliknya aktivasi estrogen diinduksi oleh penurunan progesteron.

Fase 4: Involusi

Fase 4 dimulai pada kala tiga persalinan dan melibatkan pelepasan plasenta dan kontraksi uterus. Pemisahan plasenta dimulai dengan terbentuknya celah sepanjang desidua basalis. Kontraksi uterus merupakan faktor penting untuk mencegah perdarahan yang berasal dari vena-vena besar yang terbuka setelah lahirnya plasenta dan terutama dipengaruhi oleh oksitosin.

Etiologi

1.       Stres dan plasenta

Stres secara sederhana digambarkan sebagai tantangan baik fisik  atau psikologis yang merupakan suatu ancaman atau dirasakan dapat mengancam homeostasis (contoh : stabilitas internal dari organisme). Proses neuroendokrin berkaitan dengan stres dan prematuritas adalah diperantarai oleh CRH. Corticotrophin Releasing Hormon plasenta bereaksi terhadap stres. Gen  CRH plasenta  dapat menstimulasi sekresi kortisol dan DHEA-S ( dengan mengaktivasi poros HPA fetus). DHEAS akan diubah menjadi estradiol (E2) dan estron (E1). Selanjutnya DHEAS akan mengalami hidroksilasi didalam hati janin dan diubah oleh plasenta menjadi estriol (E3). Estriol akan berinteraksi dengan miometrium untuk meningkatkan pembentukan gap-junction dan m-RNA reseptor oksitosin, meningkatkan aktifitas prostaglantin F2∂, ekspresi MLCK (myosin light chain kinases) dan calmudolin.

2.       Peregangan uterus berlebih

Distensi uterus berlebihan memerankan peran kunci pada onset persalinan prematur yang berhubungan dengan gestasional ganda, polihidramnion, dan makrosomia. Peregangan uterus mengakibatkan  ekspresi CX-43 dan CX-26, PGHS-2 dan PGE. Peregangan dari otot segmen bawah rahim telah menunjukkan peningkatan tingkat dari IL-8 dan produksi kolagenase yang pada akhirnya akan memfasilitasi pematangan serviks.

3.       Trombosis Uteroplasental dan Perdarahan Desidua

Mekanisme  yang saat ini diajukan mengenai hubungan antara lesi vaskular dengan kelahiran kurang bulan dan juga berhubungan dengan iskemia uteroplasental. Meskipun patofisiologinya sampai saat ini belum jelas namun thrombin dicurigai mempunyai peranan besar. Trombin adalah suatu protease multifaktorial yang merangsang aktivitas kontraksi dari  otot polos vaskuler,intestinal dan miometrium. Trombin mengaktifkan  sederetan reseptor yang unik  termasuk  protease-activated receptor  1, protease-activated receptor  3  dan protease-activated receptor  4. Reseptor – reseptor transmembran ini adalah bagian dari superfamili protein heptahelical-G. Interaksi dengan trombin menghasilkan perubahan konfirmasi  yang menghasilkan pasangan G-protein dan aktivasi  fosfolipase C. Aktivasi Fosolipase C mengawali reaksi biokimia yang berakhir pada pelepasan kalsium intraseluler dari retikulum endoplasma. Kombinasi antara pelepasan kalsium intraseluler dan influks kalsium ekstraseluler menyebabkan osilasi sitosolik kalsium yang mengaktivasi kalmoodulin, MLCK,aktin dan myosin yang menghasilkan kontaksi uterus secara fasik. Melalui sinyal-sinyal intraseluler ini maka trombin bertindak sebagai agonis uterotonik yang klasik.

4.       Infeksi dan Inflamasi

Infeksi Saluran Kemih  sangat berkaitan dengan kelahiran kurang bulan. Infeksi ini biasanya mewakili infeksi bakteri secara asenden  dari saluran genital bawah.

-          Infeksi intrauterin dikenal sebagai salah satu penyebab kelahiran prematur paling penting dan paling potensial yang dapat dicegah. Mediator-mediator inflamasi ini diproduksi oleh makrofag, sel-sel desidua, dan membran janin sebagai respon terhadap bakteri atau produk-produk bakteri. Sitokin-sitokin ini, kemudian, merangsang produksi prostaglandin oleh amnion dan desidua. Mekanisme tambahan lainnya yang menjelaskan bagaimana infeksi intrauterin menyebabkan kelahiran prematur adalah melalui aktivasi aksis HPA janin.

-          Vaginosis bakterialis telah dihubungkan dengan persalinan atau kelahiran prematur, infeksi cairan amnion, korioamnionitis, dan endometritis postpartum.

-          Bakteriuria tanpa gejala (asymptomatic) adalah ditemukannya >100.000 koloni dari satu spesies bakteri per l mL urin, yang didapat dari sampel urin aliran tengah (midstream urine).  Bakteri terbanyak yang berhasil diisolasi adalah Esherichia coli.

Ketuban pecah dini

Disamping etiologi dan mekanisme kelahiran spontan, kelahiran prematur bisa disebabkan oleh KPD. Ketuban pecah dini banyak dihubungkan dengan infeksi intrauterin, merokok, trauma, kehamilan multipel, riwayat KPD sebelumnya, riwayat pembedahan atau laserasi serviks, serviks yang pendek (dapat dideteksi dengan USG), kelainan genetik jaringan ikat dan defisiensi vitamin C.

Bakteri mungkin secara langsung mengsekresi protease yang memecah kolagen. Beberapa bakteri menproduksi fospolipase A₂, yang dapat meningkatkan asam arakhidonat, prekursor prostaglandin. PGE2 menurunkan sintesis kolagen dalam membran fetus. Prostaglandin meningkatkan MMP-1 dan MMP-3 dalam fibroblas. Etiologi, Faktor Risiko dan Patofisiologi

1. Infeksi

Respons inflamasi yang cepat oleh netrofil polimorfonuklear dan makrofag ke tempat infeksi akan menghasilkan sitokin, matrix metalloproteinase (MMP), dan prostaglandin. Sitokin termasuk interleukin-l dan tumor necrosis factor α (TNF-α) yang dihasilkan oleh  monosit akan merangsang peningkatan MMP-1 dan MMP-3 pada sel-sel korion. Infeksi bakteri dan respon inflamasi ibu juga menyebabkan produksi prostaglandin meningkat yang mengakibatkan terjadinya KPD oleh karena iritabilitas uterin dan penurunan kolagen selaput ketuban. Strain tertentu bakteri vagina menghasilkan fosfolipase A₂, yang menyebabkan pelepasan prostaglandin prekursor, asam arakidonat oleh membran fosfolipid dari selaput ketuban.

2 Hormon

Progesteron dan estradiol dapat menekan proses remodeling matriks ektraselular pada jaringan reproduktif. Kedua hormon tersebut meningkatkan konsentrasi MMP-1 dan MMP-3 serta meningkatkan inhibitor jaringan metaloproteinase pada fibroblas serviks

3 Apoptosis

Apoptosis telah diketahui pada proses remodeling berbagai jaringan reproduktif, termasuk pada serviks dan uterus. Selaput ketuban dan korion manusia yang diperoleh pada kehamilan aterm setelah pecah sebelum waktunya mengandung banyak sel-sel apoptosis di daerah yang berdekatan dengan daerah raptor dan sedikit sel apoptosis di daerah lain dari selaput ketuban. Oleh karena itu, pada kasus korioamnionitis, apoptosis sel sepitel selaput ketuban sering terlihat berdekatan dengan sel granulosit. Diduga bahwa respons imunologi ibu dapat mempercepat apoptosis pada selaput ketuban.

4  Regangan Selaput Ketuban Berlebihan

Peregangan uterus yang berlebihan seperti pada polihidramnion, kehamilan ganda dan berat badan bayi besar (trauma) dapat menyebabkan regangan selaput ketuban dan meningkatkan risiko KPD. Regangan mekanis dari selaput ketuban menyebabkan produksi beberapa zat amnion, termasuk prostaglandin E₂ dan interleukin-8. Regangan juga meningkatkan ekspresi MMP-1 dalam selaput ketuban. Prostaglandin E₂ meningkatkan iritabilitas uterus, menurunkan sintesis kolagen selaput ketuban, serta meningkatkan produksi MMP-1 dan MMP-3 oleh sel fibroblas.

Penilaian cervix secara USG

-          Pemeriksaan serviks dengan ultrasonografi pada dapat mendeteksi ancaman persalinan prematur.

-          Pendataran, atau pemendekan, perubahan anatomi ostium interna (funneling), dilatasi endoserviks ditandai oleh penonjolan (bulging) membran amnion, dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan ultrasonografi

-          Funneling sebagai prediktor persalinan prematur dapat dideteksi secara transvaginal tetapi seringkali tidak tampak bila dilakukan pemeriksaan transabdominal.

Funneling adalah dilatasi dari ostium servikalis, dapat juga disimpulkan sebagai proses pendataran dengan lebar funneling lebih besar atau sama dengan 5 millimeter. Dua tipe dari funneling telah digambarkan yaitu: gambaran V dan U. gambaran V merupakan penonjolan membran kedalam kanalis servikalis sehingga terbentuk gambaran triangular. Pada gambaran U, membran amnion menonjol memasuki kanalis endoservikalis  sehingga terbentuk gambaran melengkung. Gambaran umum

·         Normal serviks :

o    Nulipara         : 24 minggu           : 40 ± 8 mm

·         28 minggu      : 33 ± 8 mm

o    Multipara       :  24 minggu          : 36 ± 8 mm

·         28 minggu      : 35 ± 9 mm

·         Panjang serviks ≤ 25 mm pada 16-24  minggu   berhubungan  dengan risiko 6 kali kemungkinan persalinan prematur. Terjadi persalinan pada 60% kehamilan ganda.

·         Panjang funnel lebih dari 50% mempunyai prognosis buruk, 79% terjadi persalinan.

·         Normal funneling adalah gambaran T.

·         Panjang serviks > 40 mm, risiko persalinan prematur 0,2%, bila panjang serviks  5 mm persalinan mencapai 78%.

 

Penanda Biokimiawi Untuk Prediksi  Persalinan  Prematur

1.       Corticotrophin Releasing Hormone

Corticotrophin Releasing Hormone (CRH) diproduksi oleh plasenta dan korioamnion. Didapatkan kadar CRH yang tinggi pada mereka yang persalinannya terjadi < 34 minggu.

2.       Estrogen dan progesteron

Estriol pertama kali dapat dideteksi dalam darah ibu pada usia kehamilan 9 minggu dan konsentrasinya terus meningkat dalam plasma selama kehamilan. Tiga sampai lima minggu sebelum persalinan terjadi peningkatan tiba-tiba kadar estriol dalam darah. Peningkatan estriol berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya persalinan prematur. Antagonis progesteron, kadarnya meningkat seiring meningkatnya usia kehamilan. Selanjutnya progesteron menghambat produksi IL-8 oleh koriodesidua dan sel desidua. Progesteron selanjutnya dapat berperan sinergis dengan estrogen dan memicu pengeluaran  oksitosin serta pembentukan reseptor prostaglandin PG oleh miometrium.

3.       Sitokin

Inflamasi pada koriodesidua akan mengaktifkan berbagai sitokin yang selanjutnya menimbulkan kontraksi uterus, perubahan pada serviks dan pecahnya selaput ketuban seperti IL-1, TNFα, IL-6 dan RANTES ( regulated on activation, normal Tcell-expressed and -secreted). Efek dari IL-1 dan TNFα diperkuat oleh IL-6 yang dihasilkan oleh desidua dan sel korion oleh karena adanya IL-1 dan TNFα

4.       Matriks metaloproteinase dan fibronektin janin

Proses proteolisis desidua-korioamnion-serviks yang diinduksi oleh inflamasi melalui proses inflamasi melalui  aktivasi jejaring sitokin menyebabkan dipecahnya matriks ekstra seluler (ECM) selaput korioamnion dan serviks. Akhir-akhir ini MMP-1, MMP-9 dan fibronektin janin (fFN-fetal fibronectin) dipakai untuk mendeteksi proses patologis ini. Fibronektin suatu glikoprotein, dalam kehamilan diproduksi oleh korion yang ditemukan pada jaringan fetus, plasenta dan pada cairan amnion Begitu kantung kehamilan mengalami implantasi dan melekat pada bagian inferior rahim pada awal kehamilan, fFN dalam keadaan normal akan ada  dalam cairan servikovaginal. Sebaliknya sesudah penyatuan ini, keberadaan fFN pada serviks dan vagina sesudah 20 minggu merupakan keadaan yang abnormal dan bisa mengindikasikan adanya pelepasan selaput dari desidua secara mekanik maupun karena proses inflamasi. Pemeriksaan fibronektin merupakan suatu pemeriksaan diagnostik  untuk menilai apakah persalinan akan terjadi dalam 48 jam. Dilakukan jika tidak tersedianya pemeriksaan usg transvaginal. Hasil negatif ( <  50 ng/ml), hasil positif ( > 50 ng/ml)

5.       Insuline-like growth factor-binding protein (IGFBP-1)

IGFBP-1 (sebelumnya disebut placental-protein-12 dan alpha-1-pregnancy-associated endometrial globulin), adalah suatu protein yang dibuat dan disekresikan oleh hati janin dan orang dewasa namun terutama diproduksi oleh desidua endometrium. Peran fisiologi IGFBP-1 dalam kehamilan penting untuk terjadinya fungsi endometrium/ desidua yang baik dan interaksi endometrium-trofoblas,  kedua proses ini dimulai pada masa preimplantasi. Selanjutnya IGFs (insulin like growth factors)  berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi embrio dan janin, dan IGFBP memodulasi aktivitas IGF pada janin^. Bentuk nonphosphorylated dan less phosphorylated isoform dari IGFBP-1 pada sampel serviks dan vagina merupakan penanda kejadian ketuban pecah dini. Kenaikan kadar IGFBP-1 serviks menunjukkan meningkatnya  risiko infeksi nifas dan infeksi neonatus.

Manajemen Persalinan Prematur

I. Pemberian Tokolitik

- Beta2-sympathomimetics

Ritrodin dan beta agonist lainnya dipakai sebagai terapi lini pertama di Inggris, akan tetapi apabila terdapat efek samping, maka penggunaannya digantikan oleh nifedipin atau atosiban yang saat ini banyak direkomendasikan debagai obat lini pertama. Beta2-sympathomimetics   bekerja   pada    beta2 adrenoreceptors   pada otot polos  miometrium melalui  mekanisme cAMP , dan sebagai akibatnya menurunkan kadar kalsium intraseluler, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Preparat yang biasa dipakai adalah ritodrine, terbutaline, salbutamol, isoxsuprine, fenoterol and hexoprenaline.

- Indomethacin

Indomethacin adalah golongan antiinflamasi nonsteroid  yang akan menghambat enzym COX (cyclo-oxygenase) sehingga mempengaruhi metabolisme  prostaglandin. Prostaglandin akan meningkatkan kontraktilitas miometrium melalui peningkatan regulasi  gap junctions antara sel-sel miometrium, reseptor oksitosin dan meningkatkan kadar kalsium intraseluler.

- Atosiban

Atosiban adalah suatu analog oksitosin yang bekerja pada reseptor oksitosin dan vasopresin. Atosiban jauh lebih mahal daripada nifedipin dan pemberiannya parenteral, namun lisensinya diperutunkan pencegahan prematur dan keamanan pada ibu menyebabkan obat ini dipakai sebagai tokolitik lini pertama.

- Nifedipin

Nifedipin adalah suatu antagonis kalsium yang diberikan per oral dan harganya murah.

II. Pemberian steroid

Peran Kortikosteroid Dalam Pengelolaan Persalinan Prematur

Proses  perkembangan paru-paru janin

                Usia kehamilan 7 bulan keatas, proses percabangan bronkhiolus terus berlangsung bertambah banyak menjadi cabang-cabang yang lebih kecil, demikian pula percabangan pembuluh darah bertambah sesuai percabangan yang baru. Kemungkinan proses bernafas dapat berlangsung bila sel-sel dinding bronkhiolus yang terdiri dari sel epitel berbentuk kubus  berubah menjadi sel dengan bentuk lebih tipis cenderung mendatar. Sel-sel ini akan mengelilingi suatu ruang yang dikenal kantung terminal (terminal sacs) atau alveoli primitive. Selama bulan ketujuh kehamilan kantung-kantung ini banyak terbentuk dan disertai perkembangan kapiler darah untuk menjamin terjadinya pertukaran gas dapat berlangsung. Selama 2 bulan selanjutnya dan kehidupan setelah persalinan jumlah kantung terminal ini terus bertambah secara konsisten. Sel-sel yang mengelilingi kantung terminal yang dinamakan sel epitel alveoli tipe I, terus menipis sehingga akan terbentuk penonjolan dari kantung terminal. Hubungan antara sel epitel dengan endotel pembuluh darah terbentuk barier yang dinamakan blood-air barrier. Paru-paru yang matang tidak terbentuk sebelum persalinan. Sel yang berperan selain sel endotel dan sel alveolus tipe I, juga terdapat sel lain terbentuk setelah usia kehamilan 6 bulan adalah sel epitel alveoli tipe II. Sel epitel alveoli tipe II ini yang membentuk surfaktan suatu cairan yang kaya fosfolipid untuk mengurangi tegangan permukaan permukaan udara-alveoli. Sebelum persalinan paru-paru penuh dengan cairan yang mengandung konsentrasi garam yang tinggi, sedikit protein, sedikit mukus dari kelenjar bronkus, dan surfaktan dari sel alveoli tipe II. Jumlah surfaktan terus meningkat, terutama 2 minggu sebelum persalinan.

                Pergerakan nafas bayi terjadi sebelum persalinan dan menyebabkan aspirasi cairan amnion. Pergerakan ini sangat penting untuk menstimulasi perkembangan paru-paru dan otot-otot dada untuk membantu proses pernafasan. Pada saat persalinan dan proses pernafasan dimulai, sebagian besar cairan di paru-paru diserap secara cepat melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe, sebagian kecil dikeluarkan melalui trachea dan bronchus. Ketika cairan diresorbsi dari kantung alveolar, sisa surfaktan sebagai lapisan tipis fosfolipid melapisi membran sel alveoli. Udara memasuki alveoli pada saat menarik nafas pertama, lapisan surfaktan menjadikan permukaan sel alveoli berkurang ketegangannya.

                Surfaktan sangat penting untuk bayi prematur untuk bertahan hidup. Bila  kandungan surfaktan kurang adekuat, terjadi peningkatan tegangan membran sel epitel alveoli.  Tanpa lapisan surfaktan  alveoli akan kolaps selama proses ekspirasi dan terjadi RDS. Pada alveoli yang kolaps ditemukan cairan yang mengandung tinggi protein, tinggi membran hyaline, dan lamellar bodies, sehingga RDS dikenal juga sebagai Hyaline membrane disease.

                Efek glukokortikoid terhadap paru-paru janin adalah menstimulasi biosintesis fosfatidilkholin, suatu fosfolipid utama pembentuk surfaktan.        Dosis yang digunakan adalah 12 miligram intramuskuler, sebanyak 2 dosis. Obat lain yang sering digunakan adalah deksametason 6 miligram intramuscular sebanyak 4 dosis.

III.  Antibiotika

Pemberian antibiotika pada persalinan tidak dianjurkan karena terbukti tidak dapat meningkatkan luaran persalinan. Bila terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin ( 2 kali 300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol ( 2 kali 500 mg sehari selama 7 hari).  Bila ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan antibiotik

IV.Perencanaan Persalinan

Persalinan perabdominam hanya atas indikasi obstetri

V. Pemberian brain protektor

MgSO4 dan prematuritas

Magnesium adalah antagonis non-kompetitif dari reseptor NMDA glutamat Lesi patologis yang paling umum yang terkait dengan cerebral palsy pada bayi prematur adalah cedera materi putih periventrikular. Oligodendrocytes merupakan populasi glial utama dalam materi putih. Reseptor N-metil-D-aspartat asam (NMDA) pada ligodendrosit dianggap penting dalam proses cedera glial. Magnesium sulfat à menghalangi reseptor NMDA, bertindak sebagai antagonis kalsium à mengurangi masuknya kalsium ke dalam sel.

 

Pencegahan Persalinan  Prematur

a.      Pencegahan Primer

-          Paritas: terdapat kecenderungan peningkatan kejadian prematuritas dan berat lahir rendah pada nullipara, namun penyebabnya tidak diketahui pasti, dan tidak dapat dilakukan pencegahan primer

-          Jarak antar kehamilan ( Interpregnancy Interval) yang pendek mengurangi cadangan nutrisi  ibu sehingga akan menurunkan berat badan janin dan akan meningkatkan stress ibu sehingga meningkatkan risiko persalinan preterm.

-          Riwayat pernah persalinan prematur mempunyai kecenderungan berulang dalam keluarga.

-          Faktor Ras: prematur pada kulit hitam di Amerika Serikat jauh lebih tinggi daripada kejadian pada golongan kulit putih.

-          Usia ibu: peredaran darah menuju serviks dan uterus pada remaja pada umunya belum sempurna dan hal ini menyebabkan pemberian nutrisi pada janin remaja hamil berkurang. Demikian juga peredaran darah yang kurang pada saluran genital menyebabkan infeksi meningkat yang akan menyebabkan persalinan prematur meningkat. Nutrisi remaja hamil juga berperan karena remaja masih membutuhkan nutrient yang akan dibagi pada janinnya, risiko persalinan prematur juga meningkat pada kelompok ibu hamil berusia >35

-          Nutrisi yang tidak mencukupi diyakini dapat menganggu pertumbuhan janin.

-          Suplementasi: zat besi, asam folat, kalsium, magnesium, zinc, vitamin D, multivitamin, minyak ikan

-          Pertambahan BB selama kehamilan mencerminkan kenaikan jaringan uterus, plasenta, janin, cadangan lemak ibu, volume plasma ibu dan payu dara, pertambahan BB ibu yang adekuat  menghambat terjadinya prematuritas, BBLR dan PJT.

-          Nutrien dan oksigen merupakan faktor yang penting bagi fetus, oleh karena itu kesehatan umum ibu dan perubahan hemodinamik yang mengganggu nutrisi dan oksigenasi janin akan mempengaruhi luaran kehamilan. Kebanyakan penyakit medis pada ibu akan menganggu pertumbuhan janin, seperti pada hipertensi kronis, penyakit paru kronis, asma, penyakit ginjal kronis, penyakit kolagen, atau  anemia sickle cell.

-          Infeksi ibu oleh Rubella, CMV, Malaria, Sifilis, Eipstein Barr Virus, Varicella, Herpes, sitokin proinflamasi yang memicu pembentukan prostaglandin.

b.      Pencegahan sekunder

-          deteksi dini persalinan prematur : Pendidikan ibu, perubahan serviks, petanda biokimiawi

-          terapi untuk menghambat terjadinya persalinan: bedrest, hidrasi, progesterone, cerclage, antibiotic, tokolitik

c.       Pencegahan tersier

-          merujuk ibu ke pusat rujukan tersier

-          kortikosteroid

-          Pemberian oksigen pada ibu dan pemberian nutrient lewat cairan amnion atau tali pusat merupakan intervensi yang telah dicoba di negara maju, namun masih kurang informasinya dan dibutuhkan penelitian lebih lenjut tentang kegunaannya.

Sumber : Buku Prematuritas UNPAD/RSHS